Consommation de médicaments et TDAH

Énoncé de position de l’Association québécoise des neuropsychologues – Décembre 2019

Commission parlementaire sur la consommation de médicaments pour traiter le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

Commission de la santé et des services sociaux – « Mandat d’initiative – Augmentation préoccupante de la consommation de psychostimulants chez les enfants et les jeunes en lien avec le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) »

Dans la foulée de la commission parlementaire sur la consommation de médicaments chez la population TDAH, l’Association québécoise des neuropsychologues (AQNP) réitère l’importance (1) de mener un processus diagnostic rigoureux par une évaluation approfondie par un(e) professionnel(le) habileté(e) comme un(e) psychologue, un(e) neuropsychologue ou un(e) médecin afin notamment de bien dépister/évaluer toute autre problématique pouvant accompagner ou même imiter les symptômes du TDAH, et (2) également de considérer les options de traitement non pharmacologique.

En effet, non seulement plusieurs conditions comme les troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie), le trouble développemental du langage (dysphasie), les troubles anxieux, les troubles de comportement et même la douance peuvent accompagner le TDAH en tant que comorbidité (66% des enfants d’âge scolaire ayant un TDAH présentent au moins un autre diagnostic en comorbidité; voir Reale et al., 2017), ces conditions peuvent aussi imiter certains symptômes du TDAH pouvant potentiellement mener à un faux diagnostic.

Chez les enfants, l’immaturité (p. ex., être parmi les plus jeunes de sa classe) représente aussi une source majeure de faux diagnostic de TDAH (voir Elder et al., 2010), alors que chez les adultes, des conditions comme le trouble bipolaire et l’abus de substance peuvent à la fois accompagner le TDAH ou l’imiter (voir Katzman et al., 2017). L’évaluation clinique doit ainsi être faite par un professionnel qui est familier avec l’évaluation du TDAH (NICE, 2018), puisque celui-ci prendra en compte le développement de l’individu, son contexte de vie, l’historique des difficultés ainsi que leur constance et leur impact fonctionnel. Dans le cadre d’un processus méthodique de diagnostic différentiel, l’évaluation doit aussi comprendre la vérification de la présence des facteurs d’inclusion et d’exclusion du TDAH. Des évaluations trop brèves ou uniquement centrées sur la présence ou l’absence des symptômes du TDAH ont donc le potentiel d’engendrer plusieurs faux diagnostics par manque de spécificité. Au Québec, la prévalence de l’usage des 10 médicaments spécifiques au TDAH chez les 10-12 ans serait d’ailleurs de 14% et elle serait de 15% chez les 13-17 ans (voir INESSS, 2017), ce qui représente donc approximativement deux fois la prévalence reconnue du TDAH, qui serait aux environs de 7% dans ces groupes d’âge (voir la méta-analyse portant sur plus de 1 000 000 d’enfants de Thomas et al., 2015). Soulignons néanmoins que les pourcentages susmentionnés associés au traitement pharmacologique (14% et 15%) ne correspondent pas à la prévalence actuelle du TDAH tel que diagnostiqué au Québec, laquelle s’avère nécessairement supérieure, car ce ne sont pas tous les enfants avec un diagnostic qui sont traités avec des psychostimulants. Il est également bien démontré que cette prévalence réelle du TDAH (7%) est stable dans le temps, alors que les diagnostics émis par les professionnels de la santé (et les traitements pharmacologiques qui en découlent) sont en hausse depuis les 20 dernières années (Safer, 2018).

L’observation comportementale et l’obtention d’informations collatérales (famille, professeurs) sont souvent cruciales. L’évaluation neuropsychologique peut aussi s’avérer pertinente dans ce contexte et particulièrement auprès des enfants chez qui d’autres troubles neurodéveloppementaux sont suspectés. L’utilisation de tests neuropsychologiques peut permettre de vérifier objectivement à la fois si des difficultés cognitives typiques du TDAH sont présentes, et si des conditions précitées pouvant accompagner ou imiter le TDAH sont présentes. Le profil cognitif précis peut aussi permettre, en combinaison avec les symptômes et leur impact fonctionnel rapporté, de préciser le degré de sévérité du TDAH, s’il y a lieu. En outre, le profil neuropsychologique sert de base pour la mise en place de stratégies compensatoires et d’accommodements académiques/professionnels au besoin (voir Mapou, 2019), et peut même représenter une source inestimable d’informations pour d’autres types d’interventions. Enfin, la validité des performances aux tests administrés peut aussi être vérifiée objectivement dans le cadre d’une évaluation neuropsychologique, la simulation du TDAH étant malheureusement une problématique bien réelle étudiée depuis plus de 20 ans aux États-Unis (voir Quinn, 2003).

Les erreurs diagnostiques représentent donc certainement un facteur majeur pour expliquer le fait que la prévalence de l’usage des médicaments spécifiques au TDAH au Québec est le double de la prévalence réelle du TDAH dans la population, mais il ne s’agit que d’une des causes. Le manque d’accès à des interventions non pharmacologiques contribue probablement, selon l’AQNP, à cette discordance. Il existe en effet d’autres types d’interventions reconnues comme étant efficaces et qui peuvent être envisagées avant même le premier essai médicamenteux, telles que la psychoéducation, différents types d’interventions psychologiques et du coaching parental (voir le site du Centres for Diseases Control and Prevention pour des recommandations de traitements). En effet, bien que la médication soit généralement le traitement privilégié puisque reconnue très efficace et sécuritaire, la CADDRA recommande une approche thérapeutique multimodale, globale et collaborative (Lignes directrices canadiennes sur le TDAH; 4e édition, 2018), et l’AQNP souscrit à cette recommandation.

En résumé, l’AQNP recommande:

  1. le recours systématique à une évaluation exhaustive et méthodique par un professionnel habilité et familier avec le TDAH, comme recommandé dans la littérature scientifique;
  2. le recours à une évaluation neuropsychologique, particulièrement lorsqu’un ou plusieurs troubles neurodéveloppementaux sont suspectés en comorbidité, c’est-à-dire qu’ils se pourraient se présenter de façon concomitante avec le TDAH;
  3. au gouvernement d’améliorer l’accès aux interventions non pharmacologiques afin que cette option de traitement puisse être réellement disponible à la population québécoise.

Références

  • CADDRA – Canadian ADHD Ressource Alliance : Lignes directrices canadiennes pour le TDAH, quatrième édition, Toronto (Ontario); CADDRA 2018.
  • Centers for Disease Control and Prevention – Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) : Treatment of ADHD. Tiré de https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/treatment.html consulté le 05/11/2019
  • Elder, T. E. (2010). The importance of relative standards in ADHD diagnoses: evidence based on exact birth dates. Journal of health economics, 29(5), 641-656.
  • Katzman, M. A., Bilkey, T. S., Chokka, P. R., Fallu, A., & Klassen, L. J. (2017). Adult ADHD and comorbid disorders: clinical implications of a dimensional approach. BMC psychiatry, 17(1), 302.
  • National Collaborating Centre for Mental Health (2018). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. British Psychological Society.
  • Quinn, C. A. (2003). Detection of malingering in assessment of adult ADHD. Archives of Clinical Neuropsychology, 18(4), 379-395.
  • Reale, L. et al. (2017). Comorbidity prevalence and treatment outcome in children and adolescents with ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 26(12), 1443-1457. 
  • Thomas, R., Sanders, S., Doust, J., Beller, E., & Glasziou, P. (2015). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics, 135(4), e994-e1001.
  • Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Prévalence de l’usage des médicaments spécifiques au trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez les canadiens de 25 ans et moins. Portrait rédigé par Éric Tremblay et Jean-Marc Daigle, Qc : INESSS; 21p (2017).
  • Safer, D. J. (2018). Is ADHD Really Increasing in Youth? Journal of Attention Disorders, 22(2), 107-115. doi:10.1177/1087054715586571

L’énoncé en format pdf peut être téléchargé ici.