Accident vasculaire cérébral

 

L’AVC chez l’adulte et le neuropsychologue

 

Auteure : Amélie Racette, Ph.D.

Qu’est-ce qu’un AVC?

Un AVC, ou accident vasculaire cérébral, est une interruption de la circulation du sang dans une partie du cerveau. Puisque les cellules cérébrales ont besoin d’un apport constant d’oxygène et de glucose pour assurer leur survie, un dommage peut apparaître à la suite d’une privation de l’apport sanguin de quelques minutes seulement.

Il existe deux grandes classes d’AVC :

1. L’AVC ischémique

Le plus commun, qui est une interruption de la circulation sanguine reliée à l’obstruction d’un vaisseau par un caillot à un endroit donné (thrombose) ou par le déplacement d’un caillot (embolie) et qui prive les cellules en aval de l’apport sanguin nécessaire. Ce type d’AVC peut parfois être silencieux c’est-à-dire sans manifestation clinique apparente. Il  s’agit alors d’une obstruction temporaire qui se résout en peu de temps appelée ischémie cérébrale transitoire (ICT) mais qui peut laisser des lacunes cérébrales (multiples petites zones privées temporairement de la circulation sanguine), pouvant avoir un effet cumulé.

2. L’AVC hémorragique

L’AVC hémorragique est plutôt un saignement lié au bris d’un vaisseau sanguin cérébral ou dans l’espace autour du cerveau (ex.: hémorragie sous-arachnoïdienne ou HSA). L’hémorragie ou la formation d’un hématome dans la boîte crânienne est susceptible de comprimer les régions cérébrales voisines, ce qui ajoute au dommage. L’hémorragie peut aussi créer un vasospasme qui est une obstruction secondaire à un débit sanguin trop élevé. En outre, une malformation artério-veineuse, congénitale ou acquise, peut entraîner une rupture des parties fragilisées des artères, appelées anévrismes, qui se dilatent parfois démesurément et finissent par se rompre. Cette dernière condition est souvent inconnue avant une imagerie cérébrale. Si l’hémorragie est stabilisée, le pronostic de récupération pour l’AVC hémorragique est meilleur que pour l’AVC ischémique.

De façon générale, les signes précurseurs de l’AVC sont maintenant publicisés par la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC sous l’acronyme VITE : le Visage est-il affaissé ? Incapacité : pouvez-vous lever les 2 bras ? Trouble de la parole et Extrême urgence, pour rappeler d’appeler rapidement le 911 car des traitements sont maintenant possibles dans les toutes premières heures suivant l’AVC pour en diminuer l’impact (thrombolyse : médication pour défaire le caillot ou thrombectomie : retrait du caillot).

Au Canada, 40 000 à 50 000 nouveaux cas d’AVC se déclarent chaque année, dont 10% chez les 18 à 54 ans. L’AVC est la 3e cause de décès dans la population.

Les facteurs de risque de l’AVC sont de mieux en mieux connus, dont certains peuvent être contrôlés (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, fibrillation auriculaire, diabète, embonpoint, consommation excessive d’alcool, sédentarité, tabagisme, stress) alors que d’autres non (âge, sexe, antécédents familiaux, origine ethnique, AVC antérieur).

L’état médical est stabilisé à l’hôpital. Une imagerie cérébrale confirmera la localisation et l’importance des lésions. Il est habituel que la personne subissant l’AVC ne se souvienne pas de tous les moments autour de l’événement, alors que les témoins sont touchés par l’état parfois grave de leur proche. Après l’hôpital, la personne victime de l’AVC se dirige soit à domicile (avec ou sans réadaptation externe) ou vers un centre de réadaptation interne où elle sera hospitalisée pour bénéficier d’une réadaptation fonctionnelle intensive (RFI) pour 4 à 6 semaines en moyenne ou jusqu’à ce qu’un retour sécuritaire dans un milieu de vie soit possible. Le progrès le plus soutenu se fait dans les premiers 3 à 6 mois, grâce à la récupération cérébrale, d’où la pertinence de la réadaptation précoce, mais une évolution est attendue jusqu’à plusieurs années post-AVC, surtout avec l’adaptation aux incapacités nouvelles.

Les séquelles cognitives

L’AVC entraîne fréquemment des déficits cognitifs de sévérité variable selon la région cérébrale atteinte et celle desservie par le vaisseau sanguin impliqué. En ce sens, des séquelles plus sérieuses sont attendues suite à une atteinte bilatérale (AVC droit ET gauche). Par sa connaissance de l’anatomie cérébrale et des fonctions associées à ses diverses régions, ainsi que d’outils spécialisés d’évaluation, le neuropsychologue se présente comme un expert pour mesurer les impacts cognitifs d’un AVC.  La recherche, incluant des études sur les personnes ayant déjà subi un AVC, a permis de mettre en évidence des liens entre des régions cérébrales et des capacités cognitives (par exemple, hémisphère gauche et traitement du langage, hémisphère droit et traitement visuo-spatial).

Voici un résumé des capacités cognitives susceptibles d’être touchées par un AVC et des régions corticales qui leur sont principalement associées :

  • Orientation et attention (soutenue, sélective, divisée), vitesse d’exécution – localisation diffuse.
  • Processus de mémoire : apprentissage verbal et visuel (encodage, consolidation, récupération) – lobe temporal.
  • Calcul : procédure de calcul – lobe pariétal ; traitement visuo-spatial des opérations-lobe pariéto-occipital
  • Mémoire de travail et fonctions exécutives: résolution de problème, auto-régulation (apathie/désinhibition), planification-organisation, conscience de soi – lobe frontal.
  • Capacités visuo-perceptives (identifier des objets), visuo-constructives (dessins) et praxiques (gestes) – lobes pariétal et occipital.

Les fonctions langagières sont plus souvent évaluées en orthophonie dans les milieux de réadaptation et peuvent se présenter par différentes types d’atteinte touchant la capacité à comprendre ou à s’exprimer selon la région cérébrale affectée. Enfin, les AVC au niveau du bulbe rachidien peuvent parfois entraîner des cas rares de syndrome de verrouillage (locked-in syndrome) entraînant une paralysie quasi-totale sans atteinte cognitive franche. Pour plus de détails sur les fonctions cognitives, vous référer à la section Neuropsychologie du site de l’AQNP.

Les séquelles psychologiques

Diverses manifestations d’ordre psychologique peuvent survenir à la suite d’un AVC dont:

  • La dépression : Que ce soit directement en lien avec l’atteinte cérébrale ou en raison des conséquences psychologiques des séquelles sur le fonctionnement de la personne, l’AVC peut engendrer des effets sur l’humeur parfois suffisants pour atteindre les critères d’une dépression. Entre un tiers et la moitié des personnes ayant subi un AVC souffriront de dépression, de 2 semaines à 2 ans suite à l’événement selon le site de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC. Les symptômes peuvent inclure une tristesse ou un affect plat, un découragement, du désespoir, une tendance à se dévaloriser, des idées noires y compris des pensées suicidaires, une perte de motivation et d’intérêt ainsi qu’une perturbation des activités du quotidien telles que le sommeil, l’appétit ou l’hygiène.
  • L’anxiété: Des troubles anxieux peuvent aussi apparaître après un AVC. La peur de faire un autre AVC est très fréquente.
  • La labilité émotionnelle : Le contrôle des émotions peut être affecté à la suite d’un AVC. Ainsi, des personnes peuvent présenter des sautes d’humeur inhabituelles telle qu’une tendance à rire ou à pleurer de façon incontrôlable ou éprouver de la colère disproportionnée au contexte.
  • La fatigue : La fatigue est une manifestation très commune après tout type d’atteinte cérébrale y compris les AVC. De plus, les personnes en réadaptation doivent fournir plus d’efforts pour faire face aux changements d’ordre physique, cognitif et émotif de l’AVC, ce qui engendre une fatigabilité accrue.

La réadaptation

L’AVC entraîne souvent des conséquences multiples qui demandent une prise en charge par des professionnels de plusieurs disciplines. Ainsi, au-delà de la condition médicale, des conséquences au niveau de la parole, du langage, de la communication et de la déglutition (orthophonie), de la mobilité, de la sensation, de l’équilibre, de la force et de l’endurance (physiothérapie), de la capacité à reprendre ses activités fonctionnelles (ergothérapie), de la relation avec les proches et de la capacité financière (travail social), de l’alimentation (nutrition) peuvent demander un séjour en réadaptation où l’usager profitera des services d’une équipe, dont ceux du neuropsychologue (voir la section Réadaptation chez l‘adulte sur le site de l’AQNP).

Au cours des dernières années, les centres de réadaptation ont adopté un modèle centré sur la personne appelé Processus de production de handicap (PPH). C’est lorsque les habitudes de vie, telles que les déplacements, l’hygiène, le rendement au travail ou à l’école, les loisirs, les responsabilités et les relations interpersonnelles, sont affectées à la suite d’un AVC que l’on évoque une situation de handicap. Ce modèle permet de donner au patient et à sa famille le choix des objectifs en fonction de l’importance accordée à ces habitudes de vie. Il offre aussi la possibilité de préciser les moyens utiles pour y arriver et de ne travailler que les incapacités qui ont un impact sur les habitudes de vie.

Au sein de l’équipe interdisciplinaire, le neuropsychologue participe à l’élaboration d’un plan d’intervention individualisé basé sur les incapacités cognitives résultant des atteintes cérébrales et de leur impact fonctionnel sur les habitudes de vie du patient tel que présenté dans le PPH. Voici un exemple concret de ce modèle à partir d’une incapacité au niveau de l’attention partagée. Dans le cas d’une personne retraitée qui ne conduit pas cette incapacité pourrait n’affecter aucune de ses habitudes de vie. Dans ce cas, l’intervention pour améliorer la capacité ne sera pas priorisée puisqu’il n’y a pas de situation de handicap. Au contraire, dans le cas d’un étudiant où l’atteinte de ce type d’attention a un impact majeur, des recommandations la viseront en priorité : médication pour favoriser l’attention, exercices de stimulation, stratégies d’organisation, environnement sans distraction à privilégier, etc.

Les rôles du neuropsychologue

L’implication du neuropsychologue peut prendre plusieurs formes soit l’évaluation, la réadaptation cognitive et le soutien psychologique.

Évaluation

L’évaluation des fonctions cognitives implique l’utilisation de tests psychométriques. Ces tests sont interprétés en fonction de la performance d’un groupe de personnes comparable en terme d’âge, de scolarité et de genre, afin de dresser un profil des capacités sur les plans comportemental, perceptif et intellectuel. L’évaluation permet d’identifier les forces, les faiblesses et les déficits plus importants. Le neuropsychologue voudra d’abord voir si le patient est un candidat à la réadaptation, c’est-à-dire s’il peut participer et apprendre. La présence d’anosognosie, c’est-à-dire ne pas avoir conscience de la perte de ses capacités ou de son impact sur son fonctionnement, est souvent synonyme d’un pronostic de récupération pauvre. Par ailleurs, la capacité à réaliser ses atteintes entraîne souvent un affect triste, mais permet un meilleur potentiel d’adaptation cognitive. Le neuropsychologue peut participer à faciliter la prise de conscience des déficits ou aider à supporter la personne confrontée à ses difficultés. L’évaluation neuropsychologique cherche aussi à déterminer si le profil cognitif est attribuable à l’AVC ou à une autre condition telle qu’une dépression, une maladie dégénérative, une épilepsie ou encore un trouble développemental ou d’apprentissage préexistant.

Réadaptation cognitive

La réadaptation cognitive peut prendre différentes formes: la stimulation de la fonction atteinte, la compensation ou la modification de l’environnement, telle que la supervision, la prise en charge par les proches ou la mise en place d’un milieu sécuritaire, en particulier si la personne a de nombreuses incapacités. Selon le PPH, le neuropsychologue s’attardera aux capacités qui ont un impact sur les habitudes de vie pour le retour au travail ou aux études et l’autonomie à domicile telle que s’occuper de soi-même, habiter seul, conduire ou gérer ses biens. Les moyens compensatoires pour pallier les incapacités les plus fréquentes incluent : prendre des notes dans un l’agenda, utiliser une alarme pour rappeler la prise de médication, prendre plus de temps pour faire une tâche, intégrer des techniques de planification, etc. Une évaluation sur route est généralement demandée avant la reprise de la conduite automobile.

Les proches se demandent souvent quelle stimulation ils peuvent apporter pour aider à la récupération cognitive. Le rôle de la famille est d’offrir un soutien à la personne touchée et de participer avec elle à des activités appréciées.

Prenons l’exemple d’un patient retraité ayant subi un AVC droit et qui habite avec sa conjointe. L’évaluation neuropsychologique pourrait mettre en évidence une difficulté à s’organiser dans le temps, une impulsivité, un manque de conscience des déficits, une diminution de l’initiative, une irritabilité augmentée et une héminégligence. L’héminégligence est le fait d’ignorer le corps ou l’environnement du côté de la paralysie (gauche dans le cas d’un AVC droit), qui ne peut être expliqué par un trouble sensoriel. La problématique majeure pour le retour à domicile serait peut-être l’héminégligence qui empêche monsieur de se laver et s’habiller seul ou de se déplacer de façon sécuritaire. En réadaptation, le neuropsychologue présenterait des recommandations sur mesure à l’usager, ses proches et l’équipe traitante qui se veulent des moyens pour atteindre les objectifs établis. Dans notre exemple, les interventions viseraient prioritairement l’entraînement du balayage visuel à gauche afin que Monsieur apprenne des stratégies compensatoires pour le rendre plus autonome à l’hygiène personnelle et aux déplacements et ainsi libérer sa conjointe. Cette dernière pourrait faire un rappel verbal pour la prise de médicaments, pour compenser pour le manque d’initiative et les problèmes de gestion du temps.

Le soutien psychologique

Le soutien psychologique vise à accompagner l’usager dans le processus de deuil face aux pertes multiples auxquelles il peut faire face. Par exemple, les pertes d’autonomie au niveau des déplacements, de la capacité à contrôler son urine ou de conduire son automobile ont des impacts psychologiques majeurs dans la vie des personnes affectées par un AVC. Le soutien peut prendre la forme d’exploration d’outils pour favoriser la gestion des émotions. Le neuropsychologue cherche à minimiser les risques de troubles de l’humeur à la suite d’un dépistage des signes précoces d’anxiété et de dépression. Le neuropsychologue peut aider à départager les émotions qui sont normales ou attendues (ex. : labilité émotionnelle, tristesse passagère, inquiétudes) d’un trouble clinique pouvant nécessiter une médication ou une prise en charge en psychologie ou en psychiatrie. Il peut aussi explorer les motivations à modifier certaines habitudes de vie (alcool et drogues, tabac, sommeil, etc.) qui peuvent affecter la vulnérabilité des patients.

Tout au long du processus, le neuropsychologue tient compte et s’adapte aux incapacités cognitives du patient lors du soutien apporté notamment par la remise de recommandations écrites, l’accompagnement dans la gestion des émotions et des comportements, l’aide dans l’identification de besoins significatifs et dans la formulation d’objectifs. Les proches comme les personnes atteintes bénéficient d’avoir le plus d’informations possible sur l’AVC. Le neuropsychologue peut fournir des informations sur les atteintes cérébrales, les incapacités cognitives et leur impact fonctionnel, les réactions émotives attendues, etc.

L’aide d’un neuropsychologue peut s’avérer utile à différentes étapes de la récupération, que ce soit au début, quand la plasticité cérébrale bénéficie d’entraîner de nouvelles connexions, ou lorsque la personne fait face à des changements auxquels il faut s’adapter. Le pronostic de récupération de l’AVC est incertain : on récupère mais jusqu’où? La personne atteinte peut bénéficier d’un accompagnement pour évoluer dans son besoin d’être « comme avant » pour plutôt s’adapter à reprendre les activités importantes qu’elle apprécie, mais différemment, en utilisant ses forces que le neuropsychologue lui aura aussi permis de découvrir.

Références

Sites internet

Site de la Fondation des maladies du cœur

Site de l’Association Québécoise des Personnes Aphasiques

Différents sites des Centre de réadaptation en déficience physique du Québec

Livres

Forté, D., Girodias, V. et Lacombe, J. (2011) L’homme qui est parti chercher du jambon, et celui qui est revenu (L’impact d’une lésion cérébrale droite). Presses de l’Université du Québec.

Paquette, C. (2009). Guide des meilleures pratiques en réadaptation cognitive. Presses de l’Université du Québec.

Réseau International sur le Processus de Production du Handicap (2011). Guide de formation.

 

Auteure

Amélie Racette est neuropsychologue clinicienne. Elle détient un Ph.D. recherche/intervention de l’Université de Montréal, sa thèse portant sur le rôle du chant dans la production et le rappel de paroles. Elle travaille en équipe interdisciplinaire en réadaptation depuis 2005, et depuis 2009 à l’IRGLM du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, maintenant dans le programme AVC et autres lésions cérébrales acquises non traumatiques. Elle remercie sa collègue Geneviève Sénéchal, neuropsychologue, pour son aide dans la révision de cet article.