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Les rapports brefs en neuropsychologie
Lors de la présentation « Qualité, accessibilité et efficience en neuropsychologie » au congrès de l’AQNP, je proposais certaines réflexions à propos de notre pratique. J’ai notamment abordé la question de la longueur de nos rapports. Je m’étais engagé à donner suite à la conférence en rendant l’information disponible sur notre site web. Vous trouvez ci-joint un texte plus détaillé que le présent message que j’ai rédigé en complément à ma présentation.
Ma démarche pour raccourcir les rapports
J’ai d’abord collaboré avec Marie-Josée Lemieux, psychologue, conseillère clinique à mon CSSS et administratrice à l’Ordre des psychologues du Québec (OPQ). Divers types de rapports brefs ont été soumis à Pierre Desjardins, Directeur de la qualité et du développement de la pratique à l’OPQ et Denys Dupuis qui agissait alors comme syndic à l’OPQ.
Vous trouverez aussi ci-joint en pdf le document qui présente un exemple de mes rapports brefs qui a été retenu et que j’utilise actuellement.
Voici quelques informations les plus pertinentes à retenir de cette démarche:
- L’importance que les conclusions et que l’information présentée dans le rapport à la suite de la consultation du dossier soit toujours en lien avec le mandat qui vous est confié. Il ne s’agit pas de faire un résumé exhaustif du dossier, mais de cerner que les informations pertinentes à votre analyse.
- Il est tout à fait convenable de faire référence au dossier ou à un rapport d’un collègue dans l’énumération des antécédents ou pour la médication.
- Il n’est pas nécessaire de rendre compte de tout ce que vous avez éliminé pour arriver à vos conclusions.
- Il n’est pas nécessaire de rapporter la liste des fonctions où vous n’avez pas relevé de difficultés.
Ce type de rapport a aussi reçu l’approbation du comité d’inspection professionnelle (CIP). Il a été ainsi confirmé par un courriel envoyé par Pierre Desjardins à Marie-Josée Lemieux le 7 avril 2011 que ce rapport permettait de rencontrer les exigences du règlement de l’OPQ concernant la tenue de dossiers.
Il est bon de rappeler qu’il n’est pas nécessaire de produire un rapport pour chacun des clients évalués. Ainsi comme le mentionne le règlement sur la tenue de dossier :
« Toutefois, bien que la seule note d’évolution puisse permettre de répondre aux exigences rattachées à l’article3 du Règlement, la nécessité d’organiser l’information à consigner, le souci de clarté, de cohérence et de rigueur ont amené les psychologues à élaborer différents types de rapports psychologiques. Chaque type de rapport est construit de telle sorte qu’il puisse permettre de mieux répondre à différentes exigences liées à la pratique des psychologues. […] Il faut noter, par ailleurs, que tous ces types de rapports ne sont pas requis dans chacun des dossiers tenus par le psychologue. Bien que le développement de ces différents types de rapports ait davantage reposé sur la pratique clinique, chacun pourra s’en inspirer et les transposer, voire les adapter, à son secteur de pratique. »
Pour une version plus élaborée de ce texte, je vous invite à lire le texte ci-joint. J’y ai ajouté également certaines mises en garde par rapport à la rédaction de rapports brefs.
En conclusion
Mes rapports courts sont certainement encore perfectibles et seront en continuelle évolution. Dans leur forme actuelle, ils ne me satisfont toujours pas entièrement en termes de temps consacré à la rédaction… Il est probable que certains d’entre-vous, tout comme moi, trouvent que ces rapport brefs sont encore trop longs !
J’accueillerai avec intérêt tout commentaire et suggestion à propos de la rédaction de rapports. N’hésitez pas à soumettre votre façon de rédiger et vos trucs qui vous ont permis d’épargner du temps de rédaction.
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24 Réponses
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Une page intéressante à ce sujet, avec modèle de rapport bref: https://karen-postal.squarespace.com/report-writing
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Merci beaucoup Simon pour l’explication de ta démarche et ton exemple de rapport, les 2 documents sont très intéressants.
Je n’ai pas changé mon format de rapport à l’UQAM avec les étudiants en trouble d’apprentissage ou TDAH car les étudiants et intervenants (ex: orthopédagogues) qui suivent les étudiants sont toujours trés intéressés par la description des résultats aux tests.
Par contre, je l’ai changé dans ma pratique au CLSC en gériatrie, et je suis asssez satisfaite du temps gagné et du résultat.
Je suis assez convaincue que l’on doit s’adapter à notre milieu et s’interroger sur le motif de l’évaluation (principalement diagnostic ou diagnostic + recommandations, aptitude, etc), les types de lecteurs que l’on a (médecin? TS? Ergo? patient? famille?) et bon bien sûr il y a aussi la question du type d’éval (expertise ou pas) pour déterminer le bon format de rapport.
La première chose que j’ai faite, c’est de discuter avec les lecteurs de mes rapports au CLSC pour leur demander ce qu’ils lisaient et ce qu’ils trouvaient importants dans le rapport.
Leurs commentaires:
- Partie des résulats = ardu à lire pour eux, notamment lorsque c’est sous forme de longs paragraphes. Ils ne sont pas intéressés au détail des résultat tels qu’on les écrit souvent
- Les intervenants étaient très intéressés à ce que je fasse le lien entre les déficits cognitifs et leurs manifestations dans la vie quotidienne
- Recommandations = bien
J’ai donc supprimé la partie des résultats et coupé dans ce que je rapporte de mon anamnèse et revue de dossier (yeah!) et ai donc adopté ton style de rapport. Je sépare comme toi les résultats en 2 : d’abord les atteintes avec le plus atteint en premier, et ensuite les fonctions préservés.
Mes modifications :
- je mets souvent un peu plus de détails dans les fonctions atteintes que dans ton exemple de rapport parce que je ne refais pas de conclusion en-dessous, donc je fais les liens entre les atteintes des différentes fonctions en même temps. (Selon le profil du patient, j’écrirai parfois qq lignes de synthèse en plus au besoin.)
- sous chaque description d’atteinte, j’explique dans un paragraphe en dessous les répercussions que cela peut donner dans la vie quotidienne (je sépare ce paragraphe visuellement : je le mets en italique et en retrait pour que ceux qui ne sont pas intéressés, les médecins, puissent sauter ça rapidement). J’ai vraiment beaucoup aimé cette demande que l’on m’a faite, je trouve ça très utile d’ajouter ça, et j’ai eu de bons retours là dessus.
- je mets le mot clé du paragraphe qui correspond à la fonction cognitive dont je parle en gras, c’est un détail mais ça fait une différence je trouve, ça parait encore plus clair
Je voudrais aussi te remercier Simon pour ton travail. Je pratique en centre de réadaptation, principalement avec la clientèle interne souffrant de traumatisme crânien. Notre mission en une de soins et non d’expertise. La préoccupation du temps de rédaction est actuellement un enjeu mis de l’avant par l’établissement. J’ai échangé avec plusieurs collègues (autres disciplines) pour constater qu’eux aussi s’intéressaient aux conclusions et recommandations dans nos rapports.
Nous avons discuté entre neuropsychologues de ta démarche (4 d’entres-nous ont assisté à ta présentation au congrès). Nous avons décidé d’emboîter le pas et d’enlever la section résultats. Nous avons aussi adopté l’idée d’inscrire que nous avons consulté le dossier, avec la date, ce qui permet d’éviter de mentionner plusieurs éléments du portrait médical. Certains neuropsy sont à l’aise d’en enlever beaucoup, d’autres non et nous avons décidé de se laisser de la latitude et d’observer la réaction de nos lecteurs.
Nous avons aussi commencé à mesurer les gains en temps. Jusqu’à maintenant, on parle d’une rédaction 25 à 50 % du temps de rédaction. Tous les neuropsy se disent satisfaits. Je travaille avec beaucoup d’étudiants. Je remarque que ceux-ci réagissent positivement. Ils veulent aussi voir le plus de clients possible et apprécient passer moins de temps à rédiger. Ils n’ont pas l’impression de manquer une étape, car nous avons bien discuté des résultats en supervision.
En passant, ta démarche intéresse aussi d’autres disciplines (dont l’orthophonie et la physiothérapie). Est-ce que dans ton milieu il y a eu des discussions pour élargir cette démarche à d’autres professions?
Merci encore!
Merci de vos commentaires. Frédérique, je trouve fort intéressant l’adaptation que tu as fait notamment l’effort de cerner répercussions possibles des troubles cognitifs au quotidien. D’ailleurs, ne te gêne pas si jamais tu veux nous partager un exemple de tes rapports.
La section sous la liste des troubles me sert à identifier les atteintes qui dominent dans le tableau. En fait, ma logique dans l’énumération des déficits n’est pas de les présenter par ordre d’importance (ex.: atteintes plus importantes en 1er), mais plutôt d’énumérer d’abord les atteintes qui peuvent avoir un impact sur les fonctions énumérées subséquemment. Il m’apparaît plus logique de procéder ainsi car cela permet, par exemple, de mentionner que la lenteur ou des problèmes d’attention tel que décrit antérieurement accentuent les troubles mnésiques. Peut-être qu’il y aurait aussi une façon d’attirer l’attention du lecteur par des moyens visuels sur les troubles plus importants parmi ceux qui sont énumérés et éviter ainsi de rédiger une partie de la section qui suit l’énumération? Je cogiterai la dessus!
Sébastien: je n’avais pas encore songé à exporter le format à d’autres professions
Je suis bien d’accord avec l’idée de réduire la section résultats, ou même à l’omettre en fonction de l’auditoire. J’ai cependant une réticence pour que de tels formats abrégés soient utilisés par les étudiants. À mon avis, pour être en mesure de procéder à de tels résumés, il faut d’abord être en mesure de produire une version complète et détaillée. Ça me rappelle mon cours de statistiques où on apprenait à faire des ANOVA “à la mitaine”, l’idée étant de favoriser ensuite une meilleure compréhension des sorties informatisées. Je pense qu’un étudiant qui ne serait formé qu’à écrire des rapports abrégés serait désavantagé lorsque qu’il aura besoin d’écrire un rapport plus détaillé.
Je suis d’accord avec @/index.php?/profile/41-vincent-moreau/” data-ipshover-target=”https://aqnp.ca/forum/index.php?/profile/41-vincent-moreau/&do=hovercard” data-mentionid=”41″ rel=””>@Vincent Moreau Il faut que les étudiants puissent connaître l’ABC des rapports avant de pouvoir se permettre d’enlever des parties. Je crois que c’est formateur et ça permet également au superviseur de se faire une bonne idée de la compréhension de l’étudiant.
C’est vrai que les rapports longs permettent au superviseur de vérifier facilement la compréhension et le raisonnement de l’étudiant comme le raisonnement est expliqué par écrit tandis que pour les rapports bref il se fait seulement mentalement.
En fait on pourrait se dire que les rapports brefs changent simplement la façon de superviser. Le superviseur pourrait préférer demander à l’étudiant d’écrire un rapport bref et de lui justifier oralement ses résultats lorsqu’il lui donne un rapport, ça a quand même ses avantages, ça permet plus d’échanges avec le superviseur, et ça reste plus rapide.
Si le superviseur ne demande pas à l’étudiant de lui justifier ses résultats, alors je pense qu’il faudrait qu’il passe à travers les protocoles des tests lorsqu’il corrige le rapport.
Merci pour vos opinions Vincent et Caroline. Comme je l’indiquais dans le texte joint à mon message original, je me suis questionné initialement sur l’impact de la rédaction de rapports courts sur l’enseignement. Néanmoins, je demeure persuadé qu’il est tout aussi important que les étudiants développent une bonne efficacité dans la synthèse et la communication des résultats. Je ne crois pas que l’on rende service ni à nos étudiants ni à nos patients en perpétuant un style de rédaction peu adapté au rythme de la pratique médicale ou au besoin de nos référents. Il demeure que le choix d’abréger les rapports dépend de votre contexte de travail et des besoins de vos référents et équipes de travail. Je vous invite d’ailleurs à solliciter du feedback sur vos rapports et à valider avec vos collègues si vos rapports (brefs ou longs) répondent bien à leurs attentes.
Pour les étudiants, je mise toujours sur le consentement libre et éclairé en mentionnant mon style de rapport lors des entrevues. Ainsi, si l’étudiant souhaite développer des habiletés pour une rédaction de rapport exhaustifs (ex.: envisage une pratique en expertise), ils choisiront d’aller vers un autre superviseur. Toutefois, je ne suis pas fermé à l’idée de superviser une rédaction de qq rapports exhaustifs en cours de stage, mais le recours aux rapports brefs sera nécessairement privilégié dans le cadre de ma pratique.
Je suis d’accord avec vous (Vincent et Caroline), dans le sens où il est important de savoir écrire un rapport complet en premier. D’ailleurs, j’ai moi-même un peu de difficulté à changer mes rapports pour en faire de plus courts, et ce n’est pas l’intérêt qui manque (mais probablement le manque d’expérience)! Disons que dans mon cas, la rédaction du rapport (long) m’aide encore à mettre mes idées en place et à être plus confiante par rapport à mes impressions diagnostiques.
Par contre, pour un milieu de réadaptation, particulièrement à l’interne, je trouve qu’il peut être intéressant pour un étudiant d’apprendre à rédiger des rapports courts et ainsi apprendre à synthétiser… les étudiants ont tout de même leurs stages avant les internats et font généralement au moins 2 milieux d’internats différents. De plus, contrairement à un professionnel qui travaille seul avec ses pensées, l’étudiant communique avec le superviseur et en général, discute amplement des cas … ils peuvent bien discuter de chaque fonction ensemble, mais décider de n’écrire que ce qui est important, pertinent et qui sera lu par les autres professionnels… moi je vois ça comme un apprentissage aussi à être plus efficace et à savoir communiquer l’essentiel aux autres intervenants à l’interne. Ça me semble particulièrement important comme habileté à acquérir pour un étudiant, lorsqu’on travaille au sein du système de santé publique.
Voici un exemple d’un de mes rapports brefs que je décris plus haut, n’hésitez pas à partager les votres.
Dans le cadre de mon internat, j’ai fait ”l’essai” de la formule du rapport court proposé par Simon Lemay. Je dois avouer avoir bien apprécié la démarche et son résultat. Ce fut également l’avis de mes superviseures. Nous nous posions toutefois une question: feriez-vous usage de ce type de rapport lorsque vous savez qu’il sera utilisé dans le cadre d’une expertise externe par un agent payeur (CSST, SAAQ, etc.)? D’un côté, je suis d’avis que l’expert en question a tout le loisir de nous contacter pour obtenir plus de détails, mais… J’en suis à me demander si le type de rapport produit devrait être adapté au mandat ou non. Qu’en pensez-vous?
Pour ma part, je produis un rapport très court (basé sur le modèle de Simon) en milieu hospitalier et au CLSC mais j’écris encore des rapports détaillés pour mes clients vus en privé. Et bref, oui, je crois qu’il faut adapter le type de rapport en fonction de à qui il est destiné.
J’ai fait du privé un certain temps et avant d’arrêter je commençais à me questionner sur la longueur des rapports au privé. Est-ce toujours pertinent d’avoir de longs rapports en privé ? Pourrions-nous envisager de plus courts rapports ? (pour certaines clientèles du moins et selon le mandat qui nous est confié). Au fond, le client arrive avec une question à laquelle il attend une réponse (et des recommandations). De plus courts rapports pourraient permettre de réduire les coûts (la rédaction prend du temps) et augmenter l’accessibbilité à nos services. Il y a malheureusement de plus en plus de clients qui ne peuvent s’offrir les services d’un neuropsyhologue (et même ceux qui ont des assurances !).
Mon format de rapport a été proposé pour une pratique axée sur l’évaluation en milieu hospitalier. Évidemment, rien n’empêche de l’utiliser dans d’autres contextes. Comme l’écrivait Claudine l’important c’est d’être adapté au contexte de votre pratique. En réadaptation ou en expertise, ce n’est pas suffisant parce le détail de la démarche importe. En éval privée où les cas ressemble à la pratique hospitalière, rien ne vous empêche de l’utiliser surtout si vous êtes clair à propos de votre format de rapport dans votre consentement initial.
Merci pour ces réponses qui éclaireront mes réflexions
Je n’ai pas entamé le privé, mais si c’était le cas, j’offrirais deux formats de rapports: version longue et version courte. Je suis du même avis que @/index.php?/profile/282-juliebrosseau/” data-ipsHover-target=”https://aqnp.ca/forum/index.php?/profile/282-juliebrosseau/&do=hovercard” data-mentionid=”282″ rel=””>@julie.brosseau, c’est-à-dire que ce n’est pas seulement une question de temps, mais aussi de coût et d’accessibilité. Dans toutes les évaluations où je n’ai pas à justifier ou expliciter mon raisonnement et l’ensemble des résultats, j’essaie de réduire la longueur de ma rédaction. Pour chaque évaluation, j’essaie de répondre aux questions suivantes pour orienter ma rédaction:
-quel est mon mandat? (assez évident comme question…)
-qui lira mon rapport? quelle utilisation va-t-on en faire?
-quelles suites seront données à l’évaluation?
-y a-t-il un risque d’évaluation subséquente?
-y a-t-il plusieurs confusions dans le dossier qui doivent être éclaircies?
-ai-je affaire à un diagnostic controversé ou plus rare?
-ai-je affaire à d’autres professionnels qui ne seront peut-être pas du même avis?Pour terminer, j’ajouterais que je ne tranche jamais “version courte” vs “version longue”. Plusieurs sections de mon rapport peuvent avoir une longueur variable dépendamment des réponses fournies aux questions ci-haut.
Bonjour,
Lorsque je travaillais dans le réseau public de la santé, je ne rédigeais pas toujours de rapport. Parfois, les notes évolutives bien détaillées, comportant les informations demandées par l’OPQ, suffisaient (par exemple, pour une personne qui avait subi un traumatisme craniocérébral léger en faisant du sport, et qui n’avait pas d’assurances).
Bien sûr, selon le contexte, un rapport détaillé était essentiel (par ex, patient sous le régime de la SAAQ ou CSST; trouble qui nécessitera probablement une réévaluation et dont il faut suivre l’évolution, comme un AVC ou une tumeur, etc.)
En privé, je me pose toujours la question à savoir si un rapport est nécessaire. Dans plusieurs cas, un rapport succinct suffit, par ex, chez les patients adultes qui viennent pour vérifier s’ils ont un TDAH. Ici, il n’y a pas de composante légale (comme il y a dans les dossiers de traumatisme cranio-cérébral SAAQ ou CSST par exemple), et il n’y a pas d’évolution à suivre (comme dans les cas de démence, par ex.). Comme l’envisageait Jean-Pierre Chartrand, je discute l’option rapport court ou rapport long avec le patient, si j’estime qu’un rapport court peut être suffisant (par ex chez un TDAH). Les rapports courts que je rédige ressemblent au modèle no 4 utilisé par Simon Lemay. Si j’estime qu’un rapport doit être détaillé (par ex début de démence) je n’offre pas le choix au patient et je rédige un rapport long.
Bien à vous, et merci pour cette discussion.
Je vous invite à lire cet article récemment paru sur les rapports d’éval court. Contient des données intéressantes, un exemple de rapport et un questionnaire pour évaluer la pertinence de nos rapports. http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13854046.2017.1413208
En lien avec cet autre article de K. Postal publié en avril qui faisait un dur constat pour notre rédaction…
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13854046.2017.1373859
Bonjour
Les pièces jointes de la réponse de S. Lemay du Posté 11 octobre 2013 ne fonctionne plus. Est-ce qu’il y a un moyen d’y avoir accès? Merci!
J’allais dire “en voici un” mais ma technique habituelle de l’ajouter x les 2 boutons 2x ne fonctionne plus…
Je vais essayer de te l’envoyer en privé si l’upload ne marche pas.
Bonjour,
est-ce possible d’avoir à nouveau accès aux pièces jointes (exemples de rapports brefs)? Je désire grandement réduire mon temps de rédaction et la longueur de mes rapports, tout en m’assurant qu’ils contiennent tout ce qui est requis/pertinent, alors cela me serait bien utile. Merci!
Bonjour, je suis également en réflexion concernant la longueur de mes rapports ! Est-ce possible d’avoir accès aux pièces jointes initiales ? Merci d’avance
Plusieurs me contactent pour mon modèle de rapport court. Le forum n’est plus fonctionnel pour les pièces jointes malheureusement. Voici un lien hébergé en externe qui devrait fonctionner.
https://drive.google.com/file/d/1VVX8oli34u31RuajTde5PLg3tvL8snly/view?usp=drivesdk