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Aide médicale à mourir & neuropsychologie
J’ai fait ma première évaluation d’aide médicale à mourir (AMM) ce matin pour une patiente atteinte de SLA… Quelqu’un a de l’expérience en la matière ?
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18 Réponses
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Je suis curieuse de savoir sur quels aspects on t’a demandé de te prononcer.. Aptitude à consentir aux soins?
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Nope, pas encore mais je m’attends à ce que ça arrive alors ce serait sûrement très aidant si tu nous partages ton expérience…
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Oui @/index.php?/profile/511-jacinthelacombe/” data-ipshover-target=”https://aqnp.ca/forum/index.php?/profile/511-jacinthelacombe/&do=hovercard” data-mentionid=”511″ rel=””>@jacinthe.lacombe, c’est purement une question d’aptitude à consentir à ce “soin” avec de gros guillemets.
Avec plaisir @claudine.boulet !
J’ai mis du temps pour créer un protocole d’évaluation neuropsy sommaire de 1p recto-verso qui utilise le test de la Nouvelle-Écosse, la conceptualisation de Grisso & Appelbaum et qui évalue sommairement les fonctions cognitives les plus pertinentes dans ce qui s’assimile à une évaluation de l’aptitude à ce “soin” qu’est l’AMM (ouais je sais, ça fait drôle de parler d’aptitude au soin ici… disons au soin de soulager les souffrances intolérables chez des malades incurables dont le décès approche), et voici le fichier que ça donne. Ça a très bien fonctionné en fait. Assez émouvant pour tout le monde, mais en ayant lu sur le sujet et en ayant préparé d’avance ce protocole, j’ai pu faire le tour en 1.5h même si la patiente ne pouvait communiquer que difficilement.
Évidemment j’aurais évalué plus exhaustivement ces fonctions cognitives si la communication avait été plus aisée, mais ça me semble un genre de “core evaluation” dans des cas “bedside” ou avec problème de communication majeur ou fatigue très importante, etc.
Le rapport a ensuite pu être écrit assez facilement pcq l’évaluation avait d’emblée été structurée comme une évaluation d’aptitude à ce soin d’AMM, point.
https://drive.google.com/open?id=1_X82XxxF8evF8d2SnX5gLuWwi8HKwCCN
Des commentaires ?
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Très très intéressant comme protocole! Un énorme merci pour le partage…
Mes premiers commentaires… Je me questionne à quel point un déficit de la mémoire de travail pourrait avoir un impact sur la capacité d’une personne à comprendre l’ensemble des informations sur sa maladie… Mais, c’est rare que la MdeT est affectée et pas les autres sphères que tu évalues…
Cela dit, ton protocole donne assurément une super bonne base pour une telle évaluation, base qui je crois peut ensuite être bonifiée ou non selon le cas.
Je me questionne sur qui évalue la constance dans le temps de la décision de la personne. Je crois que c’est le médecin qui a l’obligation de rencontrer la personne plus qu’une fois et de s’assurer qu’elle maintient sa décision. Est-ce qu’on t’a demandé de te prononcer sur cette question?
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Merci beaucoup pour ce partage Simon.
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Plaisir.
Oui c’est vraiment juste un noyau de base…
MdeT: si ça semble un enjeu, pourquoi pas ajouter quelques items d’empan numérique en effet. Dans mon cas, elle m’a fait rpt 1 seule des 13 questions de compréhension à titre d’exemple, et 0/5 pour le jugement, alors ça ne me semblait pas un enjeu.
Constance dans le temps de la décision de la personne: je pense que tout revient au final aux 2 MD, mais j’ai vérifié quand même depuis quand elle y songeait, ce qu’elle en savait, si elle avait changé d’idée depuis qu’elle y songeait, et c’est aussi pour ça que j’évalue la mémoire épisodique.
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J’ai hâte de voir ton document. Malheureusement, je ne peux pas l’ouvrir au travail.
Personnellement, je me questionne si nous devrions nous prononcer sur l’aptitude à consentir à un soin qui sera donné par autrui. Le médecin qui va donner le soin n’est-il pas la meilleure personne pour évaluer si son patient comprend bien les enjeux, avantages et désavantages et les soins alternatifs? Je crois que nous pouvons aider le médecin en clarifiant les atteintes cognitives et leur importance, mais de là à se prononcer sur leur aptitude à consentir à ce soin particulier? Sur le site du curateur, on mentionne bien que le consentement à un soin doit être évalué par celui qui donne le soin.
Quelle est votre position là-dessus?
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Je lis cela en effet à la diapo 14: https://www.curateur.gouv.qc.ca/cura/publications/reseau_de_la_sante/mod03.pdf
“L’analyse de la jurisprudence depuis cette cause confirme que l’évaluation de l’aptitude à consentir devrait être faite par le professionnel qui donne le soin.”
L’évaluation finale revient au MD+TS je pense, et la décision finale au juge ou dans ce cas-ci à la Commission sur les soins de fin de vie.
Cependant, on peut avoir besoin d’une expertise que ne possède pas le MD traitant ni le TS au dossier… Quand on demande à un neuropsychologue ou un psychiatre de se prononcer sur l’aptitude à un soin pcq un patient qui a des troubles cognitifs et/ou psychiatriques refuse un placement pour raisons médicales, refuse un Tx qui pourrait lui sauver la vie, etc, c’est pas des traitements/placements, bref des soins qui sont dispensés par le psychiatre ou le neuropsy, mais on a besoin qu’ils nous éclairent si on est un oncologue + un TS en onco… ni un ni l’autre ne peuvent évaluer si les déficits cognitifs ou le trouble psy peut influencer la décision (critère 5 du test de la Nouvelle-Écosse).
J’imagine que ce qu’ils veulent dire c’est que l’évaluation finale et globale de l’aptitude à un soin revient au MD traitant qui le dispensera ce soin quel qu’il soit pis au TS dans le cas d’un placement, mais de là à dire qu’on ne peut pas se prononcer sur l’intégrité des fonctions cognitives qui sous-tendent la capacité à prendre une décision éclairée…
(aussi diapo 14: “Les travailleurs sociaux devraient évaluer l’aptitude à consentir de la personne à qui ils proposent un hébergement.”)
Voir diapo 9 ici: https://www.curateur.gouv.qc.ca/cura/publications/reseau_de_la_sante/mod03.pdf
“L’important : impact des déficits cognitifs sur le processus décisionnel et la capacité à exprimer sa volonté.”
Il y a aussi un dépliant ici: https://www.curateur.gouv.qc.ca/cura/pdf/dep_cura_consentement.pdf
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Comme je l’ai écrit, il est évident que l’on peut se prononcer sur l’intégrité des fonctions cognitives qui sous-tendent la décision, mais parfois, les médecins vont prendre notre conclusion sans faire eux-même l’exercice de bien questionner leur patient car ils trouvent que ça prend trop de temps…
La question se pose aussi pour les soins plus complexes dont on ne connaît pas nécessairement toutes les subtilités. Il sera alors plus difficile d’évaluer dans quelle mesure le patient comprend l’impact de ses choix, les autres choix qui s’offrent à lui, etc.
Comme je l’ai dit, je n’ai pas pu lire ton document. Pour ma part, je serais portée à écrire quels sont les problèmes cognitifs objectivés qui pourraient interférer avec la prise de décision et dans quelle mesure cela pourrait l’affecter afin de guider le médecin dans sa prise de décision, mais sans me prononcer sur l’aptitude en tant que tel.
J’attends de connaître la suite de la discussion afin de voir si ça va influencer mon opinion sur le sujet. Je trouve que c’est vraiment enrichissant d’avoir de telle discussion sur le forum. Merci!
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Je suis autant d’accord avec Simon qu’avec Caroline: je veux dire que je crois aussi que c’est au neuropsy que devrait toujours revenir la question de l’évaluation cognitive et de l’impact des déficits cognitifs sur la capacité à consentir ou non à un soin donné. Quand c’est nécessaire évidemment vu qu’il y aura toujours des cas noirs ou blancs pour lesquels l’éval cognitive n’est pas nécessaire, ou d’autres cas pour lesquels c’est une éval psychiatrique qui sera plutôt nécessaire. Cela dit, je suis aussi d’accord avec Caroline sur le fait que les autres professionnels pourraient être tentés de se “décharger” en laissant le neuropsy se prononcer. Mais, je pense que c’est comme pour toutes les demandes d’éval de l’aptitude dont la décision finale devrait être discutée en équipe multi…
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“Comme je l’ai écrit, il est évident que l’on peut se prononcer sur l’intégrité des fonctions cognitives qui sous-tendent la décision, mais parfois, les médecins vont prendre notre conclusion sans faire eux-même l’exercice de bien questionner leur patient car ils trouvent que ça prend trop de temps…”
“les autres professionnels pourraient être tentés de se “décharger” en laissant le neuropsy se prononcer”
– J’aurais tendance à dire que ce n’est pas notre problème s’ils prennent notre opinion et la copie-colle. Ça démontre alors la mauvaise compréhension du MD de notre rôle, de notre expertise. Il faut être humble, la cognition n’est qu’une partie de l’équation. Même si l’intégrité cognitive est impeccable, le patient peut être… psychotique et inapte. Ceci dit, si le patient est cognitivement inapte, c’est pas pcq il est ok sur les autres aspects médicaux ou psys que ça va le rendre moins inapte. Perso j’ajoute au besoin une phrase expliquant que je laisse le soin au MD traitant de se prononcer de manière globale sur l’aptitude XYZ en prenant en compte non seulement les aspects cognitifs du tableau clinique, mais aussi les aspects médicaux et psychiatriques.
“La question se pose aussi pour les soins plus complexes dont on ne connaît pas nécessairement toutes les subtilités. Il sera alors plus difficile d’évaluer dans quelle mesure le patient comprend l’impact de ses choix, les autres choix qui s’offrent à lui, etc.”
– Très bon point. Il faut s’informer sur les pour et contre d’un traitement pour pouvoir questionner le patient sur sa compréhension des pour/contre. Pis si c’est vrmt trop complexe, trop spécialisé, on peut nuancer à quel point on n’a pas pu explorer autant qu’on aurait voulu tel point du test de la Nouvelle-Écosse.
“Pour ma part, je serais portée à écrire quels sont les problèmes cognitifs objectivés qui pourraient interférer avec la prise de décision et dans quelle mesure cela pourrait l’affecter afin de guider le médecin dans sa prise de décision, mais sans me prononcer sur l’aptitude en tant que tel.”
– Moi je me prononce sur l’aptitude, mais je considère ce faisant que je me prononce sur “l’aptitude cognitive” et non sur “l’aptitude globale” et c’est pour ça que je le précise. Sinon, je trouve que je laisse au MD le soin de savoir si cette nature+sévérité de dysfonction cognitive peut interférer un peu, beaucoup, etc avec l’aptitude, et je ne les pense pas capable de faire ça sans nous.
“comme pour toutes les demandes d’éval de l’aptitude dont la décision finale devrait être discutée en équipe multi”
– Dans un monde idéal, bien d’accord
Merci Simon!!
Super document! Je m’attends à recevoir ce genre de demandes dans le futur et ce sera grandement aidant.
Je me joins aux autres pour te remercier pour le document Simon! – par ailleurs moi j’avoue ne pas avoir hâte à ce genre de demande! À la base, l’évaluation demeure la même, l’évaluation de la prise de décision par rapport au soin, mais je ne peux faire abstraction de penser aux conséquences de notre avis pour le patient… c’est là qu’on voit que notre profession est peu reconnue, si au fond, la portée de notre évaluation peut influencer de façon majeure ce genre de décision (pcq oui en première ligne je crois que les MD font du copié collé avec nos évals)!
Pour la mémoire de travail, je trouve les questions de compréhension que tu as choisis très parlantes, surtout les “Relations de concept-Relations”. Quelqu’un avec une faible mémoire de travail aurait certainement de la difficulté.
En ce qui attrait aux choix de soins, je suis d’accord avec Caroline… pour les soins complexes, n’étant pas médecins, nos connaissances pour les choix alternatifs qui s’offrent aux patients sont limitées. Je trouve plutôt lourd de conséquences le fait d’avoir à s’informer nous même des traitements possibles, comme tu le proposes Simon (il faudrait donc connaître les choix de traitements, les effets secondaire ect.); si on finit par comprendre lors de l’entretien que le patient refuse un soin pour xx raisons, quelqu’un avec des connaissances médicales pourrait possiblement penser à un autre choix alternatif en fonction de la réponse du patient?
Par contre de statuer sur les fonctions cognitives en expliquant par exemple, la personne échoue les mises en situation, n’est pas en mesure de générer une solution ect. on se doute alors qu’elle aura de la difficulté à nommer les avantages et inconvénients du soin ou encore les “risques de ne pas subir le traitement”. Devant une telle situation, la personne seule (sans aide) serait en théorie incapable de prendre une décision éclairée? Mais ce que je comprend c’est que tu rencontres alors je MD, discute toi même de tous les avantages et inconvénients, afin d’en discuter avec la patiente et d’évaluer ainsi sa compréhension?
Finalement, en lien avec @simon-charbonneau:
“Perso j’ajoute au besoin une phrase expliquant que je laisse le soin au MD traitant de se prononcer de manière globale sur l’aptitude XYZ en prenant en compte non seulement les aspects cognitifs du tableau clinique, mais aussi les aspects médicaux et psychiatriques. “
vu que le questionnaire médicale en lien avec l’aptitude questionne beaucoup tout ce qui est cognitif (modèle de Gresso + décrire les impacts de la maladie sur les fonctions cognitives de l’individu). As-tu un exemple de ce que tu veux dire d’un aspect “médical” ou “psychiatrique” qui pourrait découler en une inaptitude, sans passer par la cognition?
mes espaces entre les paragraphes ne paraissent jamais dans les post… (?) désolée pour ce gros “moton” de texte! ** en modifiant et créant 3 lignes d’espaces entre chaque paragraphe ça semble fonctionner…
Plaisir.
Perso pour les soins de type “hébergement”, je pense qu’on peut très bien se débrouiller et c’est la majorité des cas qui me sont demandés.
Pour les soins de type “traitement”, je n’ai en tête que quelques cas et c’était du type “ils vont décéder s’ils n’ont pas de chirurgie, et refusent la chirurgie, mais ça ne semble pas une décision éclairée”.
Le MD m’avait confirmé que tel patient allait probablement vivre X nombre de temps s’il n’a pas de Chx, Y nombre de temps s’il procède, et qu’il y avait Z% de risque de tel type à cette Chx considérant la lourdeur de la Chx, l’âge du pt, son état de santé…
Dans un cas, le pt était incapable de me parler des avantages et inconvénients de procéder et ne semblait pas avoir compris les risques, ne comprenant même pas vrmt la notion de %… alors c’était relativement simple car il échouait sur presque tous les critères de la N-E.
Dans l’autre cas le pt était psychotique et disait qu’il ne pouvait pas mourir (invincible), mais il avait peu de troubles cognitifs à mon souvenir.
Ça répond aussi à ta dernière question @/index.php?/profile/73-karendebas/” data-ipshover-target=”https://aqnp.ca/forum/index.php?/profile/73-karendebas/&do=hovercard” data-mentionid=”73″ rel=””>@karen.debas car j’avais alors écrit dans le 2e cas que bien que le patient présentait peu de troubles cognitifs ayant le potentiel d’entraver sa capacité à prendre des décisions éclairées en la matière, j’étais d’avis qu’ici c’était l’opinion du psychiatre qui serait déterminante. Pensez à des patients avec des troubles délirants encapsulés, ou aux quelques schizo ou autres psychotiques (psychose toxique?) qui ont parfois, je dis bien parfois peu de troubles cognitifs… eh bien alors je trouve qu’il s’agit de cas où l’inaptitude peut découler totalement ou en grande partie de l’atteinte psy même si le fonctionnement cognitif est intègre.
Pour l’aspect médical… ouin, j’imagine qu’en fait on peut quand même toujours le relier au cognitif en fait, sauf si c’est une incapacité physique (motrice/sensorielle) mais on s’arrange habituellement pour contourner cela.
J’avoue que l’explication du MD que tu as eu semble clair et simple dans le cas que tu décris! J’ai récemment eu un cas (pour une patiente que je n’ai jamais vu en fin de compte) où le refus de soin était le traitement (médication) dans le contexte où elle était à risque d’un AVC selon les atcd médicaux. Cependant, elle n’avait pas eu d’évaluation médicale depuis quelques temps et le CLSC me demandait si elle était apte à refuser de prendre sa médication… je ne me sentais pas à l’aise dutout et j’ai nommé que l’évaluation médicale était nécessaire parce que je ne connaissais pas ses risques précis d’avoir un autre AVC si elle ne prenait pas la médication (je ne connaissais pas non plus à quel point la médication la protégeait). Bref, je n’étais aucunement en mesure de présenter l’info et vérifier sa compréhension de l’information sans le médecin…
Je comprends tes exemples psychiatriques. Merci:)
Ouin pour des médications genre refuse Coumadin et veut Aspirin pour XYZ raison, j’avoue que je ne rentrerais probablement pas dans les pour et contre de cela, et je me concentrerais plus sur les critères 1 et surtout 5 de la Nouvelle-Écosse.
Belle discussion. J’aimerais aussi beaucoup relever ce défi (AMM). Très intéressant Simon, ton document. Il est vrai que la mémoire de travail (à la base du raisonnement) et j’ajouterais la fluidité verbale sont souvent corrélés avec les tests de jugement et de prise de décision. Ce sont des fonctions que j’évalue systématiquement. Je comprends qu’il s’agit d’un noyau, je vais l’utiliser certainement avec mes patients difficiles pour lesquels les tests sont limités. Je n’ai pas le temps d’écrire davantage sur le “qui”, mais j’y reviens.