-
Aide médicale à mourir (AMM)
Bonjour chers collègues !
L’AQNP souhaiterait avoir votre son de cloche concernant l’AMM.
Dans vos milieux respectifs :
1- vous est-il déjà arrivé de recevoir une requête sollicitant votre avis quant à l’aptitude de votre patient à consentir à ce soin en particulier ?
Dans l’affirmative,
i) est-ce que ce type de demande vous est fait sur une base régulière ou est-ce
plutôt rarissime (n = …)?
ii) avez-vous une démarche de prédilection (e.g. type d’entrevue, épreuves
cognitives, etc.) ?
2- jugez-vous l’apport de la neuropsychologie (cognition) importante dans ce processus (i.e. détermination de l’aptitude à consentir à ce soin) ?
3- est-ce que certains d’entre vous auraient aimé s’impliquer davantage dans cet acte, mais ne recevez que peu de demande à cet égard de la part de vos référents ?
Un grand merci !
-
17 Réponses
-
Non, il ne m’est jamais arrivé de recevoir une demande pour un consentement à ce soin, ni aux soins en général.
-
1- Oui mais une seule fois (n = 1). Avec une seule expérience, je ne peux donc pas parler de démarche de “prédilection”…
2- Je crois que l’apport de la neuropsychologie peut être importante dans certains cas précis lorsqu’il y a une atteinte des fonctions cognitives pouvant avoir un impact sur la capacité à consentir. Je peux comprendre que certains patients se retrouvent dans une zone grise où il est délicat pour le médecin de se prononcer sur l’aptitude du patient. Dans ces cas-là, la neuropsy peut clarifier à quel point le patient est en mesure de comprendre, raisonner, apprécier et communiquer son choix.
3- J’ai l’impression que c’est quand même rare qu’un patient demande l’aide à mourir et que son aptitude à consentir se situe dans une zone grise. Je ne m’attends donc pas à recevoir beaucoup de demande à cet effet.
-
Merci @/index.php?/profile/208-carolinelarocque/” data-ipshover-target=”https://aqnp.ca/forum/index.php?/profile/208-carolinelarocque/&do=hovercard” data-mentionid=”208″ rel=””>@caroline.larocque et @/index.php?/profile/38-claudine-boulet/” data-ipshover-target=”https://aqnp.ca/forum/index.php?/profile/38-claudine-boulet/&do=hovercard” data-mentionid=”38″ rel=””>@Claudine Boulet pour votre partage !
D’autres collègues on eu des expériences avec l’AMM ?
-
1) Demandes fréquentes au CHUM pour l’aptitude à un soin qui = la plupart du temps “hébergement pour raisons médicales”.
i) À ma connaissance, 2 demandes AMM, les deux pour des pts SLA. J’en ai évalué un et Carole Denault a évalué l’autre.
ii) je me suis bâti un mini-protocole ciblant les critères de la Nouvelle-Écosse et ceux de Grisso et Appelbaum pour guider l’entrevue ciblée sur l’AMM (un des point complexe est de juger de leur compréhension des explications recues lorsqu’on ne sait pas exactement quelles explications ont été données car on n’était pas là, et que ça peut avoir été expliqué il y a un bout de temps, il faut donc se renseigner et au pire redonner de l’info et revalider en fin d’entrevue compréhension/raisonnement/jugement/rétention de ces infos et la constance de la demande), ainsi que des tests ou extraits de tests/questions visant à évaluer surtout raisonnement, jugement, autocritique, compréhension et un peu la mémoire
2- oui je juge l’apport de la neuropsychologie (cognition) important dans ce processus (i.e. détermination de l’aptitude à consentir à ce soin) et je pense qu’au lieu que ça ne soit presque toujours que des psychiatres qui soient appelés en renfort, on puisse être appelés plus officiellement et plus fréquemment nous aussi. L’aptitude peut être minée par des troubles cognitifs et ou psychologiques, et je pense donc qu’il faut pouvoir faire évaluer ceci par des experts. Les patients AMM sont en fin de vie, ils sont malades évidemment, ils peuvent être fluctuants, en délirium ou autre ou sur le bord de l’être ou sortant d’un tel état confusionnel… des aphasiques ont probablement été jugés inaptes à tort car les psychiatres ou autres MD n’ont pas su contourner leur problème expressif disons (ou même réceptif si léger et que ca aurait été faisable) et des pts plus frontaux ont probablement été jugés aptes à tort car ils s’exprimaient bien, se rappelaient des explications, etc.
3- oui c’est le cas, je pense qu’on est sous-utilisés
-
1. Non
2-3. Je suis du même avis que Claudine en ce qui concerne l’aptitude à consentir à un soin, sauf pour l’AMM. Personnellement, je serais excessivement frileuse à utiliser des tests neuropsychologiques pour statuer qu’une personne a l’aptitude nécessaire pour demander ce soin d’exception. Selon moi, la situation est vraiment différente que lorsqu’il s’agit d’un autre type de soin. Consentir, c’est avant tout donner son accord. Or, pour ce soin en particulier, il ne s’agit pas d’un consentement, il s’agit d’une demande du patient lui-même. C’est très différent à mes yeux. Rien ne lui est offert ou proposé, c’est le patient qui doit initier la demande. Comme vous le savez sans doute, la demande doit être approuvée par deux médecins différents avant d’être acceptée. Je pense que si deux médecins différents jugent qu’un patient n’est pas « apte » à demander l’AMM, je devrai me sentir très solide pour aller à contre-sens de cette décision.
Dans de rares cas, certaines orthophonistes sont appelées au chevet des patients lorsque ces derniers présentent de graves troubles de communication. Leur rôle est de faciliter l’échange entre le md et le patient. Je trouve qu’ils ont peut-être davantage leur place que nous dans ce processus.
-
Les tests sont vraiment juste en appui ici, il s’agit davantage (au besoin, dans de rares cas mais qui existent dans cette zone grise) d’aider les MD à déterminer si la compréhension vs AMM est adéquate, si le patient peut raisonner vs l’information fournie, etc, via une solide entrevue neuropsychologique basée sur les critères appropriés. Nous sommes les spécialistes de la cognition, ce sont des cas complexes et le “soin” ici, on ne peut pas revenir en arrière après, et pis les MD ne sont pas super forts en général en aptitude… (voir ci-dessous). De plus, il est super important d’être systématique et ils ne le sont vraiment pas toujours. Pourquoi solliciter des psychiatres pour la zone grise psychiatrique (bcp de ces pts ont des Sx dépressifs et c’est pas toujours évident pour le MD traitant de savoir si ça cloud le jugement) et se priver de l’expertise des neuropsychologues pour la zone grise cognitive, comme ils le font pour les autres types de demande vs l’aptitude au soin ? Ceci dit personne d’aucune profession ne peut être obligé à participer à ce processus s’il ou elle ne le souhaite pas. En passant de mémoire ils sont légalement tenus d’offrir d’informer les patients de la possibilité de l’AMM lorsque la situation fitte pour ne pas que les patients qui ne sont pas au courant soient privés de ce droit. Ils peuvent mal comprendre les critères, ils peuvent fluctuer, etc. Ce choix grave de conséquence doit être libre et éclairé… comme pour le reste des décisions dans le royaume de l’aptitude, non? En terminant, si la situation dont tu parles survient et que 2 MD sont certains que le pt n’est pas apte, ça ne se rendra pas à un neuropsychologue, ni à un psychiatre. Je parle de situations où c’est limite, où ça bouge, où c’est difficile d’être certain qu’il a bien compris, bien réfléchi… et là oui pkoi pas un(e) orthophoniste si c’est un aphasique, mais pkoi pas et/ou un neuropsy. Je ne pige pas pkoi on excluerait des professionnels qui peuvent aider alors même que le soin est de donner la mort et que c’est si grave, si encadré.
Assessment of Patients’ Competence to Consent to Treatment
Paul S. Appelbaum, M.D.
2007 dans NEJM
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp074045?articleTools=true
“Physicians are frequently unaware of a patient’s incapacity for decision making. When incapacity is suspected, physicians may not know which standard to apply, and, as a
result, their evaluations may omit mention of the relevant criteria or may not apply them specifically to decisions about treatment. The assignment of diagnostic categories may be confused with the determination of capacity. For example, a diagnosis of dementia or a psychotic disorder may be presumed incorrectly to indicate incompetence. Hence, the reliability of unstructured judgments of competence by physicians has been poor. In one study, five physicians reviewing videotapes of capacity assessments and rating the competence of patients achieved a rate of agreement that was no better than chance (kappa statistic, 0.14). Although the detection of an incapacity for decision making in patients depends in part on an appropriate level of suspicion by physicians, improvement in the performance of capacity evaluations themselves requires clarification of the applicable criteria and the use of a systematic approach to assessment.”
Voir aussi table 1 qui est SUPER
-
Jamais reçu une telle demande. D’accord avec Claudine. Je vois l’évaluation neuropsy. complémentaire à celles du md, du psychiatre et des autres professionnels. C’est un morceau qui aidera dans la décision.
-
Simon, je suis d’accord avec toi sur le fond. Vraiment.
Par contre je sais qu’ici, dans l’hôpital où je travaille, je suis souvent appelée pour des cas d’aptitude à consentir (surtout dans des cas de refus de reloc) lorsque le bon docteur n’a pas envie de prendre le temps. La plupart du temps, comme tu l’expliques, mes tests sont peu aidants et je fais juste prendre le temps nécessaire pour questionner le patient adéquatement et (re)faire les critères de la nouvelle-écosse.
Travailler en équipe oui! Par contre, je ne voudrais pas que les médecins, parce qu’ils sont poches à évaluer l’aptitude, nous renvoie gentiment la balle dans notre camp. Quand tu mentionnes que certains aphasiques ont probablement été jugés inaptes à tort par un md ou un psychiatre, je suis d’accord pour aider mais je me dis que ce n’est pas nécessairement à nous, neuropsychologues, de compenser pour leur incompétence! Dans bien des cas, c’est simplement qu’ils ne prennent pas le temps nécessaire ET ILS DEVRAIENT PRENDRE LE TEMPS!
Oui nous sommes les spécialistes de la cognition, mais je ne voudrais pas que pour faire valoir la plus-value de notre expertise, d’autres experts se déresponsabilisent…
-
Je suis d’accord avec Valérie. Je suis frileuse avec les consentements aux soins car je juge que c’est la responsabilité du donneur de soin à évaluer l’aptitude de son patient à consentir. Par contre, je suis d’accord pour l’aider à éclaircir sa décision s’il a des questions précises par rapport à ses capacités cognitives.
Évaluer le consentement prend du temps que certains médecins ne sont pas prêts à mettre. Je ne suis pas d’accord quand les références nous demandent de faire la démarche à leur place. J’apprécie particulièrement quand un médecin avance ses hypothèses quant à l’aptitude d’un patient, mais que confronté à une zone grise, il demande l’apport de d’autres professionnels.
-
La clé de la discussion ici est bien la collaboration. Je ne crois pas que notre apport plus musclé dans cet exercice conduirait à faire la job à la place du MD. C’est lui ultimement qui apportera le “soin”, qui en sera responsable et imputable. En temps qu’expert des processus de pensées, nous sommes là pour supporter à la fois le patient et le MD dans une décision sans retour, nous avons pleinement notre place dans ce processus.
-
Bien d’accord avec Amélie et avec plusieurs points des autres pcq c’est vrai que je ne voudrais pas qu’on fasse des cas qu’ils auraient dû faire car gérables par eux s’ils avaient pris le temps de se former et de questionner adéquatement, genre comme dans le super tableau 1 de l’article que j’ai mis. Il vaut la peine j’vous le dit
 comme j’ai déjà fait dans un cas non-AMM en duo neuropsy-orthophoniste puisque le pt était aphasique ++</p>
</div><!-- .bbp-reply-content -->
</div><!-- .reply -->
</li>
<li class='depth-1' data-depth='1'>
<div id=)
1-Non
2- l’apport peut être pertinent, comme spécialiste de la pensé, je crois que nous sommes plus en mesure de comprendre les enjeux cognitifs présents lorsque le patient s’exprime ou reçoit l’information. Pour ce faire, la conversation doit, il me semble, se faire avec le MD qui explique la situation médicale en question et nous sommes présents pour reformuler au besoin (besoin que le MD peut ne pas percevoir), répéter/découper les info. si on sent que c’est nécessaire, mieux comprendre la façon dont le patient s’exprime etc.
3- pas particulièrement, je suis aussi frileuse, je veux bien en DUO avec MD, mais évaluer les processus cognitifs seule me semble peu pertinent dans un cas de AMM.
Pour ajouter mon grain de sel, j’ose espérer que les demandes vont demeurer assez rares pour être traitées par du cas par cas. Je crois que s’il y a un aspect qui devrait être systématique, c’est que lorsqu’une demande d’évaluation est adressée à un neuropsychologue dans le cadre d’une demande d’AMM, le neuropsychologue devrait en premier lieu questionner les motifs de la demande d’éval et s’ajuster ensuite…
Notre rôle devrait se limiter à l’évaluation cognitive et à une participation à la prise de décision mais ce n’est définitivement pas au neuropsy. de trancher selon moi.
Ça s’adresse aux psychologues en général, mais la Washington State Psychological Association vient de publier des lignes directrices pour l’évaluation dans les contextes d’AMM. À voir ici: https://www.wspapsych.org/docs/DWD_2019_Final_Edit.pdf
Merci à tous pour ces échanges ! Et merci beaucoup @/index.php?/profile/41-vincent-moreau/” data-ipshover-target=”https://aqnp.ca/forum/index.php?/profile/41-vincent-moreau/&do=hovercard” data-mentionid=”41″ rel=””>@Vincent Moreau pour le partage de cette ressource
pour les intéressés, à l’IUSMM il y aura justement une présentation sur l’AMM par une résidente dans le cadre des mardi gérontopsychiatrie. Il vous est peut-être possible de vous y connecter dans vos milieux?