La réadaptation chez l’adulte

Traumatisme crânien et accident vasculaire cérébral: Guider la réadaptation des fonctions cognitives

Auteur : Sébastien Collard, D.Psy.

Après un traumatisme craniocérébral (TCC) ou un accident vasculaire cérébral (AVC), la personne atteinte demeure souvent avec des incapacités. La réadaptation est alors de mise, car celle-ci a pour objectif malgré la persistance d’une incapacité de favoriser la participation sociale optimale de la personne. Le neuropsychologue joue un rôle important en aidant la personne à comprendre en quoi son cerveau a été touché et comment le traiter ou s’y adapter. Il aide ses clients à guider leur réadaptation.

Les traumatismes craniocérébraux sont causés par les effets de l’accélération ou la décélération rapide de l’encéphale ; ceci, par exemple, après une chute ou un accident de la route. Initialement, le TCC se manifeste par une altération ou une perte de conscience, laquelle peut se prolonger dans les cas sévères (coma). On remarque ensuite une période de confusion (amnésie post-traumatique) qui peut durer quelques secondes à quelques mois. Les atteintes au cerveau sont généralement diffuses. Les lésions les plus fréquentes touchent les lobes frontaux, temporaux ainsi que certaines régions sous-corticales. Les atteintes cognitives les plus fréquentes se rapportent à l’attention, la mémoire, les fonctions exécutives, les modifications de comportement et l’endurance.

Description et pronostic de récupération

Les accidents vasculaires cérébraux sont eux associés à des atteintes plus localisées causées par une rupture (hémorragie) ou l’obstruction (ischémie) d’une artère cérébrale. C’est en grande partie le site et l’étendue de la lésion qui dicteront les atteintes cognitives retrouvées. Notons que le neuropsychologue est appelé à intervenir avec d’autres types d’encéphalopathies en réadaptation : sclérose en plaques, spinabifida, anoxie, etc.

Peut-on récupérer?

Le cerveau présente une étonnante capacité d’adaptation que l’on appelle la plasticité cérébrale. Celle-ci permet, par exemple, d’utiliser une partie de notre cerveau à la place d’une autre, comme en calcul lorsque l’on fait des additions (8+8+8+8) plutôt que d’utiliser en mémoire nos tables de multiplication (8X4). D’autres fois, la plasticité permet aux neurones de récupérer leur fonctionnement (ex. : améliorer sa vitesse d’exécution). Tous les espoirs ne sont cependant pas permis; plus on avance en âge et plus le tissu neuronal est atteint, plus la plasticité sera limitée. Dans tous les cas, il est impératif de réentraîner ou corriger rapidement certains mouvements et comportements, sans quoi la plasticité pourrait être mal adaptée comme une plante qui pousse sans tuteur. Le neuropsychologue est un professionnel incontournable dans la précision des orientations à prendre.

Les principes de la réadaptation physique

L’adaptation du traitement à l’individu est un principe reconnu en réadaptation. Les cibles d’intervention vont varier en fonction des capacités et incapacités de l’individu, du pronostic de récupération, de ses besoins, de sa motivation ainsi que de l’implication possible de son entourage. L’évaluation neuropsychologique permet de préciser les fonctions cognitives atteintes et préservées, les forces et faiblesses préaccidentelles, le niveau de conscience ainsi que la capacité à initier et réguler ses comportements. Le partage des informations entre les différentes disciplines impliquées dans la réadaptation (médecin, infirmier, physiothérapeute, ergothérapeute, neuropsychologue, orthophoniste, éducateur spécialisé, etc.) est une étape indispensable de ce processus.

La réadaptation se pratique en interdisciplinarité, les rôles de chaque professionnel étant intimement reliés à ceux des autres. Prenons en exemple le risque de chute où le physiothérapeute serait bien embêté de travailler l’équilibre sans tenir compte du fait que l’évaluation neuropsychologique montre que le client ne peut retenir les consignes nécessaires au maintien de la posture ou le fait que ce n’est qu’en ergothérapie que les problèmes d’équilibre apparaissent, la personne perdant une partie de l’attention allouée à sa posture dans les activités fonctionnelles.

Recommandations

En réadaptation, chaque personne est indispensable, comme une chaîne qui doit avoir tous ses maillons. Posez des questions, donnez votre avis et impliquez-vous dans les traitements que l’on vous propose.

La réadaptation cognitive

La conscience des difficultés est essentielle à la mise en action de l’individu dans ses traitements. Il s’agit d’une priorité dans la réadaptation et, malheureusement, ce problème est fréquent après un AVC ou un TCC. La raison en est que nous comprenons la réalité de par nos fonctions cognitives et que leur atteinte affecte notre capacité de percevoir les choses. Prenons pour exemple la mémoire : la personne souffrant d’amnésie sévère ne se rappelle pas qu’elle oublie. Les fonctions exécutives, que nous décrirons ci-dessous, jouent aussi un grand rôle car ces fonctions sont celles qui nous permettent de nous adapter aux nouvelles situations. L’anosognosie et le déficit d’autoperception sont des termes utilisés pour décrire l’atteinte de la conscience de soi. Dans la plupart des cas, le neuropsychologue arrive à remédier à cette condition avec la combinaison d’éducation à propos des lésions cérébrales, d’expositions encadrées aux habitudes de vie touchées, de stratégies cognitives appropriées pour gérer les déficits et de support psychologique mettant une emphase positive sur l’adaptation.

Recommandations

Constater une atteinte n’est pas chose facile. Il est même naturel d’avoir le goût de l’écarter en se disant, par exemple, que l’on était comme ça avant. Mais si l’atteinte est réelle, plus on tarde à la reconnaître, plus on retarde le moment où on commence à se battre contre elle. Prenez un temps d’arrêt avec votre neuropsychologue pour comprendre ce qui se passe et pouvoir passer en mode réadaptation.

L’attention est un processus complexe qui régule comment et sur quoi nous portons notre pensée et nos sens. Il existe plusieurs formes d’attention. L’attention sélective, par exemple, permet en conduisant de détecter les feux de circulation et d’ignorer d’autres objets comme les fleurs. L’attention est une fonction qui peut être entraînée directement en visant sa restauration. Pour y arriver, le neuropsychologue propose, dans des modalités sélectionnées, des exercices de niveaux de complexité croissants. Il apprend également au client à gérer sa performance en lui donnant des rétroactions et en lui enseignant des stratégies. Beaucoup de programmes d’entraînement commercialisés existent (ex. : Neuroactive), mais ceux-ci ne sont pas toujours conçus et validés scientifiquement avec la clientèle atteinte de TCC et d’AVC.

Recommandations

Soyez conscient du besoin d’adapter l’entraînement au type d’attention atteinte. En effet, les exercices qui ciblent la fonction atteinte risquent de donner de meilleurs résultats. Encore faut-il les aimer! La diversité des outils disponibles devraient vous aider, avec votre neuropsychologue, à faire des choix judicieux.

La mémoire est une fonction qui vise à garder, protéger les informations importantes à retenir avec soi. La personne qui en est atteinte perd la trace d’informations précieuses, et son fonctionnement s’en trouve limité. Malheureusement, l’entraînement direct de la mémoire est reconnu pour être inefficace. L’objectif de la réadaptation visera donc à ce que la personne ou ses proches arrivent à compenser l’incapacité. Lorsque la mémoire est très sévèrement atteinte, les thérapeutes auront recours à des techniques d’apprentissage telles que l’apprentissage sans erreur. Ces techniques favorisent la formation d’une trace mnésique sans que la personne sévèrement atteinte n’ait conscience du moment et de l’endroit où elle a appris. Ces outils sont très utiles pour former le bagage de connaissances nécessaires pour réaliser une activité telle que les transferts sécuritaires au fauteuil roulant ou l’apprentissage du fonctionnement d’un téléphone intelligent.

Lorsque les capacités cognitives sont suffisantes pour permettre à la personne de gérer elle-même son problème de mémoire, deux types de solutions seront préconisés par les neuropsychologues : l’utilisation d’un aide-mémoire ou le recours aux stratégies mnémotechniques. Il existe de nombreux types d’aide-mémoire papier/crayon et électronique. La proportion croissante de personnes qui sont familières avec la technologie, les progrès constants de ces outils qui se miniaturisent, s’adaptent et s’utilisent de plus en plus intuitivement favorisent grandement leur utilisation. Quant aux stratégies mnémotechniques, notons qu’elles n’améliorent pas la mémoire, mais permettent de mieux tirer parti de ses capacités. Ces techniques agissent en effet sur le processus d’encodage de l’information pour le rendre plus solide et ceci, au moyen d’associations verbales ou d’imagerie mentale.

Recommandations

Soyez conscient qu’il existe plusieurs formes de mémoire et que pour la réadapter, il faut parfois fortifier d’autres processus telle l’attention. Le meilleur outil à utiliser dépend du type d’atteinte et du niveau de sévérité. Arrêtez-vous pour évaluer votre intérêt envers les outils proposés, car vous devrez investir du temps pour les maîtriser et les utiliserez au quotidien. Demeurez conscient que ces outils ne visent pas à guérir votre problème de mémoire, ils vous aideront à mieux fonctionner chaque fois que vous les utiliserez.

L’altération des fonctions exécutives représente un obstacle significatif à la participation sociale et un défi majeur pour la réadaptation. Ces fonctions réfèrent à la possibilité que nous avons, dans l’action, de prêter attention à notre agir et adapter notre conduite. En effet, dans l’action, nous pouvons comparer notre progression avec le but visé et, au besoin, nous désengager de la tâche. Nous pouvons alors donner libre cours aux idées d’actions alternatives et décider quelle forme de comportement nous voulons adopter. En neuropsychologie, les termes adoptés pour traduire ces propriétés hautement évoluées comprennent l’initiative, la planification, la flexibilité cognitive, de même que l’autorégulation comportementale et émotionnelle. La majorité des outils de réadaptation des fonctions exécutives sont basés sur l’enseignement d’une méthode de résolution de problèmes. La personne atteinte apprend alors progressivement à guider son cheminement à l’intérieur de mises en situation choisies, et ce, en verbalisant à voix haute puis, mentalement, les étapes enseignées. Notons que les problèmes d’initiative et de planification peuvent également être compensés par des outils qui rappellent à la personne de faire une tâche ou encore par la préparation de listes à cocher.

Recommandations

Les fonctions exécutives sont probablement celles que l’on conçoit le moins facilement. Et pourtant, votre capacité d’agir reposera en grande partie sur la compréhension du problème. Le neuropsychologue est l’intervenant habilité à vous aider dans cette tâche. Ne vous surprenez pas que l’on se limite à entraîner une tâche en particulier, à tout le moins dans une phase initiale de la réadaptation. Par exemple, on pourrait enseigner à une personne à risque de chute qu’elle présente un problème de vérification et lui montrer à se poser une question de validation lui permettant de se lever debout de façon sécuritaire. Or, dans d’autres contextes, cette personne demeurerait avec un problème de validation.

Le traumatisme crânien léger ou commotion cérébrale

On parle de commotion cérébrale lorsque le cerveau est significativement secoué sans qu’il y ait perte de conscience et de TCCL si cette perte de conscience est brève (moins de 30 minutes). La personne qui en est affectée pourra souffrir de divers symptômes. Il est, par exemple, normal de ressentir des symptômes physiologiques (fatigue et maux de tête), cognitifs (difficulté à se concentrer et oublis) et psychologiques (inquiétude et irritabilité). Il est important de savoir que la majorité des personnes atteintes (environ 85%) retrouvent un fonctionnement normal à l’intérieur de trois mois.

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Rappelez-vous que les symptômes mentionnés ci-dessus sont normaux et que ceux-ci vont s’estomper. Reprenez progressivement vos activités, ce qui peut parfois être plus facile à dire qu’à faire! L’idée à retenir est de respecter la phase de repos complète déterminée avec votre médecin. Il est aussi important par la suite de se réactiver, en commençant par des activités plus faciles, puis en augmentant l’intensité tout en respectant vos symptômes. Si les symptômes persistent après trois mois, consultez un neuropsychologue.

La dépression suite à une encéphalopathie

La dépression et, dans une moindre mesure, les troubles anxieux sont fréquents suite à une encéphalopathie. Environ un tiers des personnes atteintes d’un AVC feront l’expérience de la dépression, et celle-ci aura un impact significatif sur leur récupération. La personne atteinte d’un AVC ou d’un TCC doit composer avec de nombreuses pertes entraînant leur lot de tristesse. Outre le choc initial où la personne constate les dommages, la phase de réadaptation est plus encourageante en ce qu’elle est porteuse d’espoir et que la personne se trouve bien entourée. La tristesse devient plus forte et persistante lorsque la progression plafonne et que la personne constate qu’elle demeurera avec des incapacités. La médication est souvent utile – et constitue parfois la seule alternative – pour aider la personne à changer la perception qu’elle se fait de sa situation. Certaines personnes font un cheminement plus humain dont la cible n’est pas la tristesse, car les pertes demeureront toujours des pertes, les obstacles des obstacles qui n’étaient pas là avant. La visée de la psychothérapie consiste plutôt à laisser aller les pertes, à moins leur porter attention et à se rouvrir à ce qui demeure positif dans sa nouvelle existence, notamment dans l’investissement de ce en quoi la personne peut demeurer en relation. En cela, cette visée est intimement liée à l’essence de la réadaptation : accepter sa situation, ses limites et s’investir tous ensemble dans ce par quoi la personne peut encore participer à la société.

Recommandations

Si vous reconnaissez la présence de tristesse, partagez-le à vos intervenants et prenez un temps pour définir la forme de traitement qui vous convient.

Références

Pour de plus amples information sur le TCC, je recommande:

Pour l’AVC, j’invite le lecteur à consulter:

Le lecteur intéressé à approfondir la question de la plasticité cérébrale peut consulter:

Enfin, si vous souhaitez une bonne introduction à la question de la réadaptation des fonctions cognitives, Claude Paquette propose un excellent tour d’horizon:

L’auteur

Sebastien-CollardSébastien Collard, D.Psy., est neuropsychologue à l’Institut universitaire de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ) depuis 2001. La réadaptation des fonctions cognitives est son principal champ d’intérêt. Il est activement impliqué dans l’enseignement des stages cliniques de doctorat.